Keio University Faculty of Economics and Sciences 
(Double BA Programme) 
Application Form
A Written Consent

Applicant

Name　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Affiliation （prospective student） 　　　　　　　　　　　　　　　　High School　（graduated ・ expected to graduate）

Affiliation （First year student in the Faculty of Economics）　Class： 　　　 Student ID number： 　　　　　　　　　　　　　　　　　

I acknowledge that I have confirmed the outline of the Double BA Programme with Sciences Po and its required expenses. If the above mentioned person is selected as a participant, I consent to permit that he/she studies abroad. 

Date            Month             Year           
Guardian
Name（Signature）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
Address　 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

			　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

			　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Phone number　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Relationship with the applicant